Vous avez des difficultés à consulter un médecin ou faire soigner vos dents ?
A acheter des lunettes ou un appareil auditif ?
Afin de vous aider, merci de répondre aux quatre questions ci-dessous :
 
 
Partie réservée à l'assuré(e) :
 
1. Avez-vous un médecin traitant ?*
Oui  Non
2. Allez-vous consulter votre médecin traitant quand vous en avez besoin ?*
Oui  Non
3. Avez-vous réalisé tous les soins dont vous aviez besoin ?*
Oui  Non
4. Avez-vous une mutuelle complémentaire et/ou bénéficiez-vous de la Complémentaire  santé solidaire ?*
Oui  Non
Numéro Sécurité sociale et clé* :
Nom* :
Prénom* :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)* :
Numéro de téléphone** :
Et/ou adresse mail** :
Pour quels soins êtes-vous en renoncement ?* :
Il vous reste caractères sur .
 
 Inclusion numérique :
 
Seriez-vous intéressé(e) par un accompagnement gratuit à l'utilisation du compte ameli ?*
Oui  Non
Souhaitez-vous bénéficier d'un accompagnement à l'utilisation du numérique ?*
Oui  Non

J'accepte d'être recontacté(e) par la CPAM pour être accompagné(e) dans la réalisation de mon dossier.
 
Partie réservée à la structure ou association :
 
Nom structure/association* :
Mail structure/association* :
 
J'autorise la CPAM à utiliser l'adresse mail ci-dessus à l'informer de la suite donnée à la demande.
 

* Champs obligatoires.
** Renseigner au moins l'un des deux champs

Les informations recueillies sont utiles à la gestion de votre dossier.
Conformément aux dispositions relatives à la protection des données personnelles, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent, ainsi que d'un droit d'opposition/limitation ou d'effacement. Ces droits s'exercent auprès du Directeur de votre caisse d'assurance maladie de rattachement en contactant le ou la délégué(e) à la protection des données (DPO).
En cas de difficultés dans l'application des droits énoncés ci-dessus, toute personne peut introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés : CNIL 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07.