Fiche de signalement d'une situation de renoncement

Vous avez des difficultés à consulter un médecin ou faire soigner vos dents ?
A acheter des lunettes ou un appareil auditif ?
Afin de vous aider, merci de répondre aux quatre questions ci-dessous :

Partie réservée à l'assuré(e) :

1. Avez-vous un médecin traitant ?*

Oui Non

2. Allez-vous consulter votre médecin traitant quand vous en avez besoin ?*

Oui Non

3. Avez-vous réalisé tous les soins dont vous aviez besoin ?*

Oui Non

4. Avez-vous une mutuelle complémentaire et/ou bénéficiez-vous de la Complémentaire santé solidaire ?*

Oui Non

N° de Sécurité sociale et clé* :

Nom et prénom* :

Date de naissance* :

(JJ/MM/AAAA)

N° de téléphone** :

Et/ou adresse mail** :

Pour quels soins êtes-vous
en renoncement ?* :

Il vous reste caractères sur .

Inclusion numérique :

Seriez-vous intéressé(e) par un accompagnement gratuit à l'utilisation du compte ameli ?*

Oui Non

Souhaitez-vous bénéficier d'un accompagnement à l'utilisation du numérique ?*

Oui Non

J'accepte d'être recontacté(e) par la CPAM pour être accompagné(e) dans la réalisation de mon dossier.

Partie réservée à la structure ou association :

Nom de la structure/association* :

Adresse mail structure/association* :

J'autorise la CPAM à utiliser l'adresse mail ci-dessus à l'informer de la suite donnée à la demande.

* Champs obligatoires.
** Renseigner au moins l'un des deux champs

Les informations recueillies sont utiles à la gestion de votre dossier.
Conformément aux dispositions relatives à la protection des données personnelles, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent, ainsi que d'un droit d'opposition/limitation ou d'effacement. Ces droits s'exercent auprès du Directeur de votre caisse d'assurance maladie de rattachement en contactant le ou la délégué(e) à la protection des données (DPO).
En cas de difficultés dans l'application des droits énoncés ci-dessus, toute personne peut introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés : CNIL 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07.