Formulaire d'inscription au parcours invalidité

Date Heure Lieu Adresse
19 juin 202510hà La RochelleMireuil - Mairie Annexe
2 square La Passerelle (25 places)

Les champs avec astérisque (*) sont obligatoires.

 FORMULAIRE D'INSCRIPTION :
 
Numéro de Sécurité sociale (13 chiffres) et clé* :
 
 
Nom* :
 
Prénom* :
 
Code postal* :
 
Téléphone (fixe ou portable)* :
 
Adresse mail* :
 
Accompagné(e) ? (1 accompagnant max)* :
Non Oui
 
Atelier souhaité* : 


Les informations recueillies sont utiles à la gestion de votre dossier.
Conformément aux dispositions relatives à la protection des données personnelles, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent, ainsi que d'un droit d'opposition/limitation ou d'effacement. Ces droits s'exercent auprès du Directeur de votre caisse d'assurance maladie de rattachement en contactant le ou la délégué(e) à la protection des données (DPO).
En cas de difficultés dans l'application des droits énoncés ci-dessus, toute personne peut introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés : CNIL 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07.